VENEZUELA AIKIDO KOKYU HO DOJO

Yo, Representante Legal, titular de la Cédula de Identidad N° (V o E)-____________________, mayor de edad, en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, en mi condición de representante legal de Erick Muñoz, titular de la Cédula de Identidad N° 4784621, bajo fe de juramento DECLARO Y OTORGO:

PRIMERO: Que la información médica suministrada a través del presente instrumento es veraz, encontrándose apto y en condiciones para la práctica del AIKIDO.

SEGUNDO: Eximo de cualquier responsabilidad civil a la agrupación VENEZUELA AIKIDO KOKYU HO DOJO, su Dojo Cho, instructores, demás responsables y establecimientos dispuestos por ellos para la práctica del AIKIDO, por molestias físicas, lesiones o accidentes que ocurran producto del desarrollo de sus actividades, con lo cual asumo la responsabilidad de cualquier gasto o asistencia médica a que haya lugar de ser el caso, siendo exceptuados de la aplicación de los Arts. 1.185 y 1.189 del Código Civil Venezolano, salvo dolo o culpa grave comprobada.

TERCERO: Autorizo el tratamiento de los datos personales suministrados en el presente instrumento, conforme a los Arts. 46, 48 y 60 de la C.R.B.V, exclusivamente para fines administrativos, de seguridad y formativos del Dojo.

En ______________________, a los 09 de agosto de 2026.